MRI 찍은 날, 왜 치료비는 실비보험금으로 못 받았을까?

@pixabay

얼마 전 한 달가량 다니던 집 근처 병원에서 체외충격파도 받아보고, 물리치료도 받으며 치료를 받았는데 차도가 없자 MRI를 찍어 보자는 의사 선생님의 권유로 인근 제휴 맺은 영상의학과에 가서 촬영을 했다(그 병원에는 촬영기계가 없는 관계로). 그날 MRI촬영비만 30만원 가량의 진료비가 나왔고, 결과를 보더니 주사치료를 해보자고 하셔서 그날 주사치료비만 8만 원 정도 나왔다.
 
나는 당연히 실비보험에 가입이 되어있어 당일 바로 청구를 했는데, 다음날 보험처리내역과 보상처리된 금액을 확인하니 MRI촬영비만 입금되어있었다. 당연히 보험사에서 잘못 입금해주었나 보다 하고 다음날 통화를 해보니 아니었다. 왜 그런지 아래에서 설명드려보고자 한다. 나와 같은 분이 생기시지 않았으면 하는 바람이다.

실손보험 MRI 보상규정

내가 가입한 M사의 보상담당자과 통화를 해보니 나의 하루 통원의료비의 보상한도가 초과되어 그 이상 금액은 보상지급이 안된다고 했다. 보험에 대해 잘 모르기도 하고, 어떤 기준에 그런 건지 궁금해서 열심히 검색을 해서 찾아보니 내용은 이랬다.
 
2017년 4월 1일 이전에 가입한 실손보험은 MRI보상 규정이 따로 없다고 한다. 가입한 보험에 따라 보상한도가 있는데, 이 시기에는 대체로 실손보험 가입 시 통원의료비는 10~30만 원 사이, 입원비는 3천~5천만 원까지 설정을 해 대체로 보험 가입을 시켰다고 보험 설계사 분의 설명을 찾아볼 수 있었다.  
 
2017년 4월 1일 이후 실손보험에 가입한 경우, 비급여 MRI 특약이 따로 있어서 선택해야 된다고 했다. 비급여 MRI 특약은 입원과 통원이 상관없이 1년에 300만 원 한도로 보상을 해준다고 한다. 이 특약은 1회당 2만 원, 의료비의 30% 중 큰 금액을 제외하고 지급한다고 한다. 예를 들면, 30만 원의  MRI 검사를 받고 보험금 청구 시 30만 원 전액이 아니라 2만 원과 30%자기 부담금인 9만원 중 큰 금액인 자기부담금 9만 원을 제외하고 21만 원을 보상받을 수 있는 것이다.
 

내가 통원의료비 모두 청구받지 못한 이유

통원의료비로 청구 시, 나의 경우 1일 통원의료비 한도가 30만 원이라 MRI비용을 30만 원까지만 보상받을 수 있었다.
위와 같이 2017년 4월 1일 이전 가입한 실손보험의 1일 통원의료비는 10~30만 원 사이로 가입이 일반적이었고 하니 대부분 통원의료비로는 MRI 비용이 30만원 이상 나오고 해당일 진료나 치료가 병행되었다면 그 이상의 비용은 보상받을 수 없는 것이다. 그로인해 나 또한 35만원 가량 나온 MRI비용중 30만원 보상받고, 그날 주사료를 포함한 치료비 8만 원가량은 결국 보상받지 못한 것이었다. 

왼쪽은 실손보험금 지급내역-오른쪽은 병원비사용내역

MRI를 찍고 실비보험금 받을 수 있는 방법

옛 기억을 더듬어 보니 15년 전쯤 어깨가 너무 아파서 정형외과를 찾았었는데, 그 병원에서는 하루 입원을 해서 MRI촬영을 하라고 친절하게 안내해 주어 입원비로 포함시킨 MRI촬영비를 포함한, 입원비와 그 외 치료비등을 모두 받았었다.

1. 입원 시 실손보험 보장기준

• 2017년 4월 1일 이전에 가입한 실손보험의 경우 : 입원치료 시 하루 최대 보장한도가 1년에 5000만 원이므로 입원해서 의사진단에 따라 치료 목적으로 MRI촬영하면 보상가능
• 2017년 4월 1일 이후 실손보험에 가입한 경우 : 1년에 300만 원 한도 내에서 자기 부담금 30% 제외한 보장 (MRI검사 70% 보장)

2. 통원 시 실손 보험 받는 기준

: 2017년 4월 1일 이전에 가입한 실손보험의 경우라면 통원 시 MRI검사만 하고, 치료가 필요하다면 다음날 치료를 받는 방법.

이렇게 하면 하루 통원의료비에서 MRI촬영비 청구해서 받고, 이튿날 치료받으면 다음날 통원의료비 한도내에서 치료비를 보험금 청구하여 수령가능한 것이다.

물론 이 방법은 시급을 다투는 환자가 아닌 하루 정도 치료 유예해도 큰 지장이 없는 나와 같은 상황일 것이다.
 

병원의 상세설명 부족이 아쉬운 점

왜 이번에는 생각하지 못했을까? 진료비 못 받은 것도 억울한테 정형외과 원무과에서 그런 부분은 미리 안내를 좀 해주었더라면 입원해서 MRI촬영한다든지, 다음날 진료를 보러 가서 치료를 받던지 할 수 있었을 텐데 아쉽기도 하고 억울하기도 했다.
 
병원에 근무하는 지인 몇 명에게 문의를 해보니 대부분 요즘 환자들이 실비보험 청구하여 미수령 시 클레임 제기가 많아서 민감한 부분은 미리 사전에 안내를 하는 편이라고 했다. 특히 MRI촬영에 대해서는 입원 시와 통원 시 실비보험금 보상을 못 받게 될 경우 본인부담금이 많아지므로 각별히 안내한다고도 했다.
 
오늘도 그 병원을 내원해서 주사를 맞고 왔는데 더 이상 통증이 없다면 주사는 더 맞지 않아도 된다고 한다. 그래서 이제 나도 그 병원이 아닌 다른 병원을 알아보려고 한다.
이전에 진료받았던 곳이기도 하고, 집과 가까워서 물리치료받고 오기 편해서 갔는데, 병의 차도도 없고 이런 부분에 마음상하게 되니 재방문하고 싶지 않아졌다. 이제는 병원에 대해 신중히 알아본 후에 진료받으러 가야 될 것 같다.